Prótese de Recapeamento (“Resurfacing”) do Quadril

Nossa impressão com os 50 primeiros casos

Dr. Lafayette de Azevedo Lage e Dr. Antonio Faga


RESUMO

A artroplastia total do quadril metal-metal evita o uso do polietileno eliminando, portanto, o afrouxamento do implante secundário à osteólise por ele induzida. Resultados animadores têm sido publicados tanto para as próteses de recapeamento (1) como para as próteses convencionais metal-metal (2).

Entretanto, ambos os sistemas têm desvantagens. Entre outras contra-indicações uma prótese de recapeamento não é adequada para pacientes com colo femoral fraco (osteoporose) devido ao alto risco de fratura. As próteses metal-metal com cabeça de pequeno diâmetro e haste intramedular, além de na maioria, só disporem de acetábulos cimentados, e, portanto propiciando maior facilidade para sua soltura já que não se integram ao osso da bacia, não apresenta características de lubrificação tão vantajosas das próteses de recapeamento (3), além de terem um risco maior de luxação.

Os autores apresentam sua experiência e impressão de resultados nos primeiros 50 casos em que realizaram esta controversa cirurgia, a qual tem sido cada vez mais utilizada nos pacientes jovens e ativos já que permite o seu retorno a uma vida normal e até aos esportes, mas que necessita para o seu sucesso que os cirurgiões se familiarizem com novos detalhes técnicos e se acostumem a serem altamente exigentes com relação à obediência aos parâmetros de sua colocação.

SUMMARY

Metal-on-metal total hip arthroplasty avoids the use of polyethylene in the hip joint, thus eliminating loosening caused by polyethylene-induced osteolysis. It has been shown to be successful, both as a resurfacing prosthesis (1) and as a small head diameter and stemmed total hip prosthesis (2).

However, both systems may have potential disadvantages. A resurfarcing prosthesis may be innappropriate for patients with a weak femoral neck, due to the risk of femoral neck fracture. A small diameter metal-on-metal stemmed prosthesis does not exhibit the advantageous lubrification characteristics of a large diameter metal-on-metal resurfacing prosthesis (3) and, in addition, may be more prone to dislocation.

The authors present their experience on the first 50 cases with this new controversial type of implant, which is among the surgeons familiarized with this difficult technique, even more considered the ideal choice for the young and active patients, allowing return to sports and a normal life.


HISTÓRICO

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Dr. Smith-Petersen e sua taça de Vitallium

A idéia de preservar o estoque ósseo nas artroplastias não é um conceito novo. As primeiras próteses do quadril utilizavam esse princípio, porém, apenas substituíam a cabeça femoral (eram parciais) e por vários motivos, não foram bem sucedidas. Assim, a taça de Smith-Petersen, médico norueguês radicado nos EUA, foi implantada pela primeira vez em 1923, no entanto, ela era confeccionada de vidro e, portanto, muito frágil. Em seguida passou-se a usar o Pyrex, o qual, apesar de mais resistente que o vidro, também não se mostrou satisfatório. Finalmente, após ter sido aconselhado por seu dentista, John Cooke passou a utilizar taças de metal (vitallium) a partir de 1938 e, em 1948 apresentou o resultado dos seus primeiros 500 casos de hemi-artroplastias de recapeamento do quadril. Ele revisou 53 casos durante este período atribuindo os maus resultados a erros de técnica e de indicação, que ocorreram nos estágios iniciais do desenvolvimento dessa taça (vitallium) (4).

Durante os anos de 1950 e início de 1960, vários cirurgiões desenvolveram implantes de quadril usando este tipo de articulação, embora essas próteses não fossem de superfície ou recapeamento. Muitas dessas próteses apresentavam soltura precoce principalmente devido à impossibilidade técnica da época de um melhor controle de qualidade de sua metalurgia levando a cabeça femoral a ter um apoio equatorial, isto é, o diâmetro da cabeça muitas vezes era algo maior que o diâmetro do acetábulo ocasionando uma grande força de atrito entre aqueles componentes e conseqüentemente produzindo um torque muito elevado entre a superfície externa da taça acetabular e o acetábulo, levando à soltura do implante uma vez que os mecanismos de fixação ao osso não eram muito eficientes naquela época (o conceito de osteo-integração do metal ainda não era conhecido). Contudo, os implantes que não soltavam duravam até mais de 35 anos sem praticamente apresentarem desgaste.

Nos anos 1970 vários cirurgiões se dedicaram ao desenvolvimento das próteses de superfície, onde o colo do fêmur era deixado intacto e apenas a cabeça era recapeada. Contudo, como eram utilizados uma cabeça metálica grande e um acetábulo de polietileno cimentado, os resultados não foram animadores, pois além da soltura precoce do acetábulo havia um desgaste prematuro do polietileno (pelo grande diâmetro das cabeças), fazendo com que a idéia da prótese de recapeamento fosse abandonada pela maior parte dos cirurgiões.

No entanto, Heinz Wagner na Alemanha (5) e Harlam Amstutz nos EUA (6), continuaram a estudar exaustivamente alternativas para o aprimoramento do conceito de recapeamento da cabeça do fêmur, até que finalmente, em 1995 o FDA (Food and Drug Administration) nos EUA aprovou a hemiartroplastia de recapeamento desenvolvida por Amstutz  (Conserve Hemiresurfacing Implant).

Paralelamente, em 1960, Sir John Charnley, na Inglaterra, desenvolveu um novo princípio para as artroplastias do quadril que se mantém até hoje, baseado em cabeças femorais pequenas e em um acetábulo de polietileno e que produziam pouca força de atrito, no entanto, essa técnica não preserva o colo do femoral substituindo-o por uma haste colocada no canal medular do fêmur e tanto essa haste quanto o acetábulo eram fixados ao osso com uma interface de cimento acrílico. Este procedimento se tomou muito comum e com esse conceito são realizadas atualmente, no Reino Unido, cerca de 45000 próteses a cada ano, ou seja, cerca de 200 por dia de trabalho.

No entanto, o principal problema ocasionado por esse tipo de implante, decorreu da utilização do polietileno, que apesar de ser um material inerte (bem tolerado pelo corpo humano) quando do seu atrito com a cabeça femoral, libera diminutas partículas que se desprendem de sua superfície e, esses “debris” plásticos, quando se acumulam entre o osso e a prótese, causam um processo de “irritação” no organismo (reação dos macrófagos com liberação de enzimas osteolíticas 24 horas por dia), que leva a absorção do osso adjacente, ocasionando a soltura da prótese. Em pessoas idosas, com baixa atividade, esse processo pode levar muitos anos para acontecer, no entanto em pessoas jovens é um problema importante, sendo o que, talvez, levou o próprio John Charnley, na década de 60, a contra-indicar a sua prótese em pacientes abaixo dos 65 anos, já que ele verificou que nesses pacientes a sua duração, em cerca de 50% dos casos, não ultrapassava os 10 anos de uso (7; 8).

Se considerarmos a década atual onde a longevidade e o nível de atividade física são bem diferentes, vemos que a indicação desse tipo de prótese em relação à idade do paciente deva ser para além daquela idade.

Em 1991 Mc Minn, na Inglaterra, começou a utilizar a prótese total de quadril de recapeamento que era fabricada pela Corin, que tinha seu componente femoral muito semelhante à Conserve de Amstutz mas, diferentemente dela, também apresentava um componente acetabular original com porosidade para osteo-integração no acetábulo, dessa forma eliminando os inconvenientes da utilização do cimento e do polietileno (9).

Nos últimos 10 anos, a prótese total do quadril de recapeamento, tem sido progressivamente cada vez mais utilizada em vários centros mundiais, já que tem mostrado resultados satisfatórios em pacientes jovens e ativos. No entanto deve-se ressaltar que não temos até o momento dados clínicos suficientes para afirmarmos que esses resultados vão se manter, já que o período de utilização dessas próteses ainda é pequeno, mas tudo indica que esse tipo de artroplastia do quadril veio para ficar e se tornar a primeira escolha quando um paciente jovem necessitar de uma cirurgia desse tipo, pois além de permitir que o paciente retorne rapidamente a todas as suas atividades físicas anteriores, preserva uma valiosa quantidade de osso para uma eventual revisão futura. (9; 10; 11; 12)

O objetivo deste trabalho é transmitir nossa impressão sobre a técnica cirúrgica e os resultados clínicos com a utilização desse novo tipo de artroplastia no nosso meio.

MATERIAL E MÉTODOS

Entre setembro de 2003 e maio de 2005, quarenta e dois pacientes foram operados e 50 próteses totais de recapeamento com superfícies metal-metal foram implantadas. Quinze pacientes são do sexo feminino e 27 do sexo masculino com idade média de 49 anos. Oito pacientes foram submetidos a artroplastia bilateral sendo que 3 deles receberam os dois implantes numa mesma internação, porém, em dias diferentes. Nenhum caso bilateral foi realizado em um só tempo.

A prótese por nós utilizada foi a que possuía o maior tempo de utilização na literatura médica e a única disponível no mercado nacional até aquele momento. O sistema original dessa prótese foi desenvolvido pela Corin Medical e tem sido usado desde 1991 com algumas alterações no decorrer de sua utilização clínica, e agora é chamado de Cormet Resurfacing Hip System.

DESCRIÇÃO DA PRÓTESE

Cabeças femorais – com diâmetro externo de 40, 44, 48, 52 e 56 mm (cada tamanho é disponível cimentada ou com revestimento interno de hidroxiapatita e, portanto, sem cimento)

Taças acetabulares – com diâmetro externo de 46, 48, 50, 52 , 54, 56, 58, 60 e 62 mm (cada tamanho é poroso na sua face externa com revestimento duplo com óxido de titânio e hidroxiapatita)

A espessura metálica da taça é de 3 mm o que aumenta o diâmetro externo da mesma em 6mm, no entanto para cada dois diâmetros externos consecutivos se dispõe de um único diâmetro interno. Assim, as taças acetabulares de diâmetros externos de 46 e 48 mm apresentam um único diâmetro interno de 40 mm e assim consecutivamente, ou seja: taças 50 e 52 mm para cabeças de 44 mm, taças de 54 e 56 mm para cabeças de 48 mm e taças de 58 e 60 mm para cabeças de 52 mm e finalmente, para a cabeça diâmetro 56 temos apenas um acetábulo número 62 mm (temos um caso em que colocamos uma cabeça tão grande – trata-se de um ex-jogador profissional da seleção Brasileira de voleibol, com 1,92 m de altura e 40 anos, o qual foi operado há um ano e atualmente joga de goleiro em futebol de campo, joga voleibol regularmente e anda de bicicleta). Devemos sempre optar pelo acetábulo de menor tamanho para a cabeça planejada para o caso de uma eventual revisão do acetábulo, já que então temos a opção de utilizar uma taça de tamanho maior para a mesma cabeça femoral (exceto para a cabeça diâmetro 56).

A via de acesso deve ser ampla uma vez que está técnica e mais difícil por preservar a cabeça do fêmur. Realizamos em alguns casos incisões menores as quais não recomendamos por aumentar muito a dificuldade técnica como no caso abaixo.

IMPRESSÃO DE RESULTADOS E COMPLICAÇÕES

Devido ainda ao pequeno tempo de seguimento que dispomos, resolvemos apenas relatar a nossa impressão inicial sobre os resultados obtidos e fazer um breve comentário do porquê dos mesmos, sem a preocupação com outros tipos de análises que realizaremos quando o tempo de seguimento for mais adequado.

Assim, o que nos parece até o momento é que para que se obtenham resultados animadores, esse tipo de implante necessita de uma técnica cirúrgica apurada que não admite mesmo desvios mínimos do seu planejamento inicial. Tal apuramento técnico vai desde a via de acesso, que deve permitir o posicionamento dos componentes da prótese sem dificuldades e com perfeita visão tanto do fêmur quanto do acetábulo até os ângulos de colocação dos seus componentes que não admitem mais que desvios mínimos dos parâmetros habitualmente aceitos para esse tipo de prótese, ou seja, colocação do acetábulo à 45 graus de inclinação e colocação da cabeça femoral em posição ligeiramente valga (cerca de 140 graus), e absolutamente sem qualquer interferência com as corticais medial e lateral do colo femoral.

Nos nossos casos utilizamos tanto a via de acesso ântero-lateral quanto a posterior, sempre com o paciente em decúbito lateral, no entanto, temos observado que com a via ântero- lateral o tempo de recuperação da claudicação pós-operatória é sensivelmente maior, o que nos levou a uma tendência de utilizar com maior freqüência a via posterior. Atualmente utilizamos como rotina o intensificador de imagens no intra-operatório, já que achamos que o posicionamento absolutamente correto dos componentes dessa prótese é fator fundamental para o seu sucesso. No pós-operatório, apesar do acetábulo não cimentado, temos permitido a carga imediata, apenas restrita com algum tipo de apoio pelo tempo que o paciente achar necessário até sentir-se seguro para caminhar normalmente.

Nesta publicação, como o tempo de seguimento para a análise dos resultados de uma artroplastia ainda é inadequado, achamos importante descrever as nossas complicações, pois através da análise crítica das mesmas temos a impressão que pudemos melhorar nossas indicações e nossa técnica.

1- mau posicionamento do acetábulo (valgo da taça acetabular de 65 graus, porém o paciente já tinha uma resurface no quadril contra-lateral com angulação da taça acetabular de 45°): devido à inclinação da mesa pelo anestesista durante a cirurgia sem que percebêssemos. Nesse caso a taça acetabular era de 54 mm com cabeça de 48 mm e foi possível trocá-la após 3 semanas por uma taça de 56 mm sem dificuldade. Atualmente o paciente joga futebol semanalmente e está totalmente assintomático.

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Fig B1-1: aspecto pós-operatório imediato do quadril esquerdo. Note que o paciente já apresentava um encurtamento o membro inferior esquerdo e na prótese de recapeamento não é possível alongar o membro. A taça do quadril esquerdo está valga.

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Fig B1-2: aspecto da mesa em Trendelenburg que não pode ocorrer e nem o oposto, ou seja, o proclive que foi o que ocorreu em nosso caso deixando a taça valga. Usamos meias elásticas no intra-operatório (Thrombexin, alemã). Note o posicionamento do intensificador de imagens e utilizamos geralmente anestesia com duplo bloqueio (raqui + peri). Eventualmente é necessário passar para anestesia geral quando não se consegue o relaxamento necessário.

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Fig B1-2: aspecto pós-operatório após troca de taça acetabular
de 50 mm para 52 mm.

2- implante femoral varo – cabeça com grande necrose onde não tínhamos os parâmetros para medir o centro do colo o que poderia ter sido evitado com o uso da radioscopia, sem qualquer problema clínico até o momento (cerca de 2 anos de pós-operatório). Desde então, temos usado a radioscopia rotineiramente.

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Fig B2-1: paciente encontra-se com 14 meses pós-operatório assintomático porém o risco de fratura do colo é iminente devido ao acentuado varismo do colo femoral esquerdo

3- fratura do fundo do acetábulo – por fresagem insuficiente tivemos de usar força excessiva para a introdução da taça acetabular o que ocasionou uma pequena fratura do fundo do acetábulo, que também poderia ter sido evitada com o uso do intensificador de imagens, em que houve consolidação da fratura sem qualquer interferência com a integração da taça acetabular em cerca de 60 dias. Neste caso restringimos a carga até evidencia radiográfica da consolidação óssea.

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Fig B3-1: fratura do fundo do acetábulo

4- paralisia do nervo ciático externo – Houve regressão total do quadro após cinco meses de pós-operatório. Apesar da utilização da via anterior, a paralisia pode ter sido devida ao posicionamento da alavanca no rebordo posterior do acetábulo ou à retirada de extenso osteofito póstero-inferior. A exposição do acetábulo é o aspecto mais difícil nesta técnica e, portanto, recomendamos aos cirurgiões, que ao realizarem uma artroplastia convencional do quadril, preservem a cabeça do fêmur e tentem expor o acetábulo adequadamente para a sua fresagem. Temos a impressão que quando isto for conseguido o cirurgião estará em melhores condições técnicas para realizar uma prótese de recapeamento.

5- varização do componente femoral – paciente de 58 anos submetido inicialmente a prótese de recapeamento no quadril direito com cabeça cimentada e 4 dias após no quadril esquerdo com cabeça não cimentada. Nesta segunda cirurgia notamos que o testículo direito do paciente estava aumentado tanto em tamanho como em consistência assim como a região inguinal direita que apresentava-se empastada. Logo no período pós-operatório imediato foi diagnosticado clinicamente pelo urologista do hospital como tumor maligno. O testículo direito foi extraído juntamente com a cadeia ganglionar após quinze dias da cirurgia do quadril esquerdo em outro hospital. O paciente já apresentava metástase no abdome e pulmão. Foi submetido a quimioterapia e radioterapia. Após 7 meses começou a jogar futebol de campo. Mesmo após um mês da radiografia de controle chegou a jogar intensamente 150 minutos de futebol (paciente apresenta um excelente condicionamento físico atualmente). Quando analisamos a radiografia do sexto mês PO, ou seja, antes dele começar a jogar futebol notamos a varização do componente femoral não cimentado, porém, sem sinais de soltura. Pretendemos fazer a revisão do componente femoral assim que o paciente permitir (no momento o mesmo recusa-se a ser operado e continua jogando futebol), pois acreditamos que ainda existe chance de preservar o colo uma vez que a taça não é cimentada (o que não é possível quando a mesma é cimentada). Caso ocorra fratura do colo temos a opção de preservar a taça acetabular e trocar somente o componente femoral com uma haste intramedular convencional e uma cabeça de grande diâmetro de metal (“endohead”).

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Fig B5-1: Rx pré-operatório. Notem que existem vários parâmetros que medimos pré-operatoriamente os quais são marcados pelo template. A seta à esquerda mostra a distância do topo do grande trocanter até onde deverá sair o fio guia inicial (65mm). Isto nos auxilia a conseguir com mais exatidão o valgo ideal (cerca de 140 graus).

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Fig B5-2: planejamento pré-operatório do quadril direito feito também em papel transparente. A falta de planejamento é a causa principal do insucesso.

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Fig B5-3: aspecto pós-operatório com bom posicionamento dos componentes.

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Fig B5-4: varização do componente femoral esquerdo sem cimento.

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Fig B5-5: mesmo paciente em incidência diferente. Note que houve encurtamento do membro inferior esquerdo.

6- infecção tardia: paciente médico cirurgião geral de 54 anos, muito obeso (145 Kg e 1,62 m), com vários episódios de flebite pré tratadas, porém no 8º mês pós-operatório teve uma flebite e não nos comunicou. Nos procurou apenas dois meses após com um abscesso em face lateral da coxa. Fizemos a limpeza cirúrgica sem retirar os implantes e mantivemos antibiótico endovenoso por quatro meses. Está evoluindo bem até o momento apresentando-se no 10º mês pós limpeza cirúrgica sem sinais de recidiva do quadro infeccioso. Os implantes apresentavam-se osteointegrados no ato da limpeza cirúrgica.
Comentários: – A obesidade não é uma contra-indicação absoluta, no entanto ela aumenta o risco de complicações. Na Europa um paciente do sexo masculino de 200 quilos foi operado com prótese de recapeamento e até o momento evolui bem, estando com cerca de 5 anos de evolução.

Em uma breve análise dos nossos resultados verificamos que todos os nossos pacientes estão sem dor. Sete ainda apresentam claudicação mas pertencem ao grupo de cirurgias mais recentes. Dois pacientes portadores de prótese bilateral e um com prótese unilateral jogam futebol regularmente. Três pacientes jogam tênis duas a três vezes por semana. Não incentivamos os pacientes à prática de esportes. Eles simplesmente o fazem por sentirem-se bem.

Os resultados de longo prazo deste procedimento não são ainda conhecidos uma vez que a prótese esta sendo utilizada há cerca de 10 anos. Os resultados neste período tem sido muito bons, e são comparáveis aos melhores resultados das melhores próteses convencionais (1;10). Há, portanto um elemento desconhecido – a confiabilidade de longo prazo não será conhecida ate que tenham passado 15 a 20 anos do uso da prótese.

DISCUSSÃO

A artroplastia total convencional do quadril em pacientes idosos tem se mostrado um procedimento altamente satisfatório promovendo o alívio da dor e o retorno da função de modo duradouro. Entretanto em pacientes jovens os resultados têm sido desapontadores com re-operações precoces freqüentemente necessárias por afrouxamento dos implantes. Nesses casos a vida média esperada dos componentes implantados durante o segundo procedimento é consideravelmente reduzida devido à perda óssea associada com o primeiro afrouxamento. Portanto a expectativa de evolução de um paciente jovem que colocou sua primeira artroplastia total do quadril é a de sofrer uma série de procedimentos de revisão com cada implante tendo uma vida média menor que o precedente.

O objetivo das próteses do quadril do tipo “recapeamento metal-metal” é o de fornecer uma artroplastia que seja adequada para pacientes jovens que tenham uma grande probabilidade de necessitar uma revisão subseqüente e que, pelas atividades físicas inerentes à idade, tenham um alto nível de exigência mecânica da prótese.

Essas artroplastias requerem um mínimo de ressecção óssea de modo que se for necessária uma revisão essa cirurgia se assemelhará a uma artroplastia primária tradicional do quadril. O objetivo é “ganhar tempo” para o paciente jovem de modo que haja uma demora considerável entre a primeira operação (“recapeamento”) e a artroplastia “primária”, i.e., a revisão da “recapeamento”.

Utiliza-se uma articulação metal-metal a fim de evitar-se o uso do polietileno, que como é sabido origina por seu desgaste os “debris” os quais além de acelerar a falha da artroplastia induz a uma perda óssea excessiva. Adicionalmente o uso de uma articulação metal-metal de recapeamento (resurface) reduz a quantidade de osso que deve ser removido do acetábulo, já que não se necessita acomodar a espessura do polietileno (13; 14; 15).

A fixação dos implantes deve ser obrigatoriamente sem cimento no lado acetabular devido ao alto torque transmitido pela cabeça de grande diâmetro (geralmente entre 44 e 52 mm), porém, no lado femoral pode ser com ou sem cimento dependendo da qualidade óssea da cabeça femoral. Por exemplo, na presença de grandes geodos ou grandes áreas de necrose com múltiplos cistos o uso de cimento de alta viscosidade torna-se obrigatória para a fixação do componente femoral. Além do mais, a cimentação do componente femoral é um dos mais confiáveis métodos disponíveis e não complica uma eventual revisão já que nesta se resseca toda a cabeça do fêmur. Cuidado extremo deve ser tomado para não colocar muito cimento na taça pois pode impedir uma perfeita cobertura da taça femoral no colo do fêmur levando à fratura do mesmo.

O tratamento da artrite degenerativa do quadril pela artroplastia tradicional, apesar de, em geral, produzir bons resultados, obtendo-se uma taxa de sobrevivência de 90% em 10 anos, resseca áreas saudáveis de osso (osso acetabular sub-condral e colo femoral) sacrificando um valioso estoque ósseo. Tem uma maior taxa de complicações onde podemos destacar: alongamento do membro, trombose venosa profunda, luxação precoce da prótese, afrouxamento mecânico e osteólise resultantes dos “debris” de polietileno. O efeito maléfico desses “debris” foram mais bem compreendidos nos anos 90, e como conseqüência houve um retorno do interesse nas próteses “metal-metal” que evitavam o uso do polietileno.

No momento existem 2 tipos de próteses “metal-metal” disponíveis para uso clínico. Elas são: as de pequeno diâmetro (22mm, 26mm, 28mm e 32mm) do tipo com hastes intramedulares que ressecam o colo femoral e as de grande diâmetro (35mm +) do tipo “resurfacing” ou recapeamento. Ambas são fabricadas com ligas de carbono-cromo-cobalto e requerem alto nível de esfericidade da sua superfície.

As próteses metal-metal de diâmetro maior parecem ter mais vantagens do que as de menor diâmetro. Essas vantagens incluem: resistência às luxações (i.é. mais estáveis), mais anatômicas (i.é. produzem uma melhor distribuição de carga sobre o osso e, portanto, preservam a integridade e a capacidade de remodelação óssea) e, o mais importante, uma capacidade de alcançar uma lubrificação natural obtida pela retenção de um pseudo-fluido sinovial entre as duas superfícies metálicas e como conseqüência dessa lubrificação essas próteses de maior diâmetro, teoricamente, exibem uma menor taxa de desgaste do que as de menor diâmetro que não teriam aquela capacidade de retenção de fluidos (quanto maio o diâmetro da cabeça, maior a espessura do fluido sinovial entre os componentes e, portanto, menor o desgaste.

Entretanto, as próteses do tipo “recapeamento” metal-metal de grande diâmetro só são adequadas para pacientes jovens, quando o colo femoral ainda é suficientemente forte para resistir a fraturas. Como conseqüência, elas têm uma contra-indicação relativa nos pacientes idosos e com osteoporose, os quais têm um risco aumentado de sofrerem uma fratura do colo do fêmur após a implantação desse tipo de prótese, no entanto, ela pode ser utilizada mesmo nesses pacientes, desde que eles apresentem ao exame radiográfico um bom trabeculado ósseo do colo femoral. O paciente mais idoso de nossa série tem 66 anos mas temos notícia de paciente de 73 anos operado pelo dr. Michael Bishay da Inglaterra (comunicação pessoal).

Assim, as próteses do tipo “recapeamento” têm numerosas vantagens sobre as convencionais, entre as quais:

  1. um regime de auto-lubrificação entre a cabeça e a taça e dessa forma minimizando o atrito;
  2. a ausência de polietileno e, portanto, dos seus “debris”;
  3. uma sensível diminuição do risco de luxação pós-operatória pelo uso de cabeças de diâmetros maiores;
  4. uma melhor distribuição das cargas corporais para a estrutura óssea como resultado de manter-se o máximo possível as dimensões anatômicas da cabeça femoral e do acetábulo.

A principal desvantagem é a falta de conhecimento sobre os resultados de longo prazo. Os resultados até agora indicam que o desempenho da prótese de superfície após 5 a 10 anos são comparáveis aos resultados das próteses totais de quadril convencionais. A técnica é similar apenas, como já comentamos, necessitando de cuidados maiores tanto na via de acesso como na colocação dos seus componentes.
Há um risco muito baixo de complicações devido à infecção ou soltura prematura, levando a necessidade de uma nova cirurgia, no entanto, diferentemente das próteses convencionais existe, após a cirurgia, a possibilidade de ocorrer a fratura do colo do fêmur, mas tanto as solturas como essa fratura são passíveis de soluções facilmente realizáveis como vimos na descrição das complicações ocorridas com nosso colega ortopedista.

As principais causas da fratura do colo do fêmur são: (A) colocação do implante femoral em varo levando a uma excessiva concentração local de esforços; (B) durante o preparo do colo femoral “ferir-se” o mesmo com a serra copo, ocasionando uma “endentação” no “calcar” ou mesmo na cortical lateral levando ao seu enfraquecimento com subseqüente fratura de “stress” e posteriormente fratura completa; (C) excesso de cimento colocado dentro do implante da cabeça. O cimento deve ser colocado em pequena quantidade e líquido para que possa penetrar no osso, uma vez que o diâmetro do colo femoral é cerca de apenas 1 mm menor que o diâmetro interno da cabeça metálica o que não permite um grande extravasamento do cimento pela periferia e, portanto, se muito cimento for colocado este impedirá a cabeça metálica de envolver o colo femoral ósseo, e posteriormente, por sobrecarga local, irá ocasionar a sua fratura. Harlam Amstutz descreveu 5 casos de fratura do colo do fêmur em 600 próteses de recapeamento (0,83%) sendo que 3 casos devido ao excesso de cimento no componente femoral como ilustra a figura abaixo (16).

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Aspecto da cabeça com muito cimento em seu interior

Embora estejamos convencidos de que as artroplastias de superfície do quadril atendam a princípios biológicos inquestionáveis, e que são um grande avanço em relação as artroplastias convencionais, tanto por respeitar a anatomia normal do quadril e seus esforços biomecânicos, quanto por possuir superfícies de apoio confeccionadas por materiais duráveis, de baixo atrito e sem liberação de partículas macroscópicas, reconhecemos que possam haver dúvidas e questionamentos sobre a sua utilização, e por isso procuramos os cirurgiões com a maior experiência mundial atual na utilização desse tipo de artroplastia, entre eles os Drs. Richard Villar, Michael Bishay e Harlam Amstutz, e aqui resumimos as comunicações pessoais que obtivemos:

  1. quanto a indicação a dor é o principal aspecto a ser levado em conta. Se o paciente apresenta possibilidade de melhora por outro método menos invasivo (artroscopia por exemplo), o mesmo pode ser tentado. A preservação do espaço articular pode estar presente mesmo em quadris com grande destruição da cartilagem (17) onde apenas uma artroplastia, preferencialmente de recapeamento, pode levar ao alívio imediato das dores e retorno total da função;
  2. quanto a “carga” no pós-operatório: Amstutz recomenda o uso de muletas por 3 semanas. Villar autoriza carga imediata nas primeiras 3 semanas e depois recomenda o uso de muletas da quarta até sexta semana (o qual segundo ele, é o período onde ocorrerá a osteointegração). Michael Bishay recomenda carga imediata, porém com um par de muletas por 6 semanas. Em alguns casos deixa a cargo do paciente quando o mesmo deve deixar de usar as muletas, porém, não explicou quais são estes casos- na nossa experiência verificamos que os pacientes que têm boa musculatura se enquadram neste perfil);
  3. quanto à claudicação pós-operatória: Segundo Michael Bishay, que somente utiliza a via de acesso Antero-lateral: “Deve haver um programa de reabilitação antes da cirurgia, onde o paciente aprende a andar de muletas. Após o ato cirúrgico eles ficam com as muletas por 6 semanas. A maioria dos pacientes apresentam alguma claudicação por cerca de um ano embora alguns possam claudicar por vários anos. Alguns mancam por hábito, embora tenham boa força muscular. Você observa no consultório que o paciente manca, fala com ele e ele consegue andar sem mancar e depois volta a mancar. Isso não o incomoda”;
  4. quanto ao retorno ao esporte: Segundo Michael Bishay: “ Eles fazem alpinismo, natação, esqui (…), alguns jogam futebol”. Harlam Amstutz não recomenda esportes de impacto, permite a prática de tênis, golfe, ballet;
  5. quanto a liberação de partículas iônicas: o único dos três que se preocupa com este fator é o dr. Richard Villar o qual não recomenda a prótese de resurface para mulheres que ainda possam querer engravidar.

CONCLUSÃO

Excetuando-se as complicações relatadas, os resultados clínicos obtidos com os nossos pacientes até o momento, onde eles estão sem dor e retomaram as atividades físicas que desejavam, nos anima a continuar indicando esse tipo de artroplastia do quadril em pacientes jovens e ativos.

O fato de preservar o estoque ósseo, transmitir as forças de forma fisiológica para o colo do fêmur e de não utilizar o polietileno na sua superfície de apoio e apenas metal, nos leva a crer que esse tipo de prótese possa durar muitos anos mesmo em pacientes jovens e ativos, embora o seu pouco tempo de utilização não permita que essas conclusões sejam definitivas. Outra incerteza também diz respeito à elevação dos níveis iônicos de cromo e cobalto no plasma e urina (18; 19) o que nos faz a não indicar esse tipo de artroplastia em pacientes do sexo feminino em período fértil, mas até a presente data não há o relato de qualquer ocorrência clínica que fosse relacionada com aquela elevação.

A sua maior desvantagem é que ela não aceita erros de posicionamento e é tecnicamente, a nosso ver, muito mais difícil que qualquer outro tipo de prótese convencional, no entanto, apresenta uma grande vantagem que é a facilidade da revisão. Nossa impressão, com os resultados clínicos que estamos obtendo e pelos descritos na literatura até o momento, é de que a artroplastia de recapeamento do quadril deve constar entre as opções de artroplastias a serem propostos aos pacientes que necessitem esse tipo de cirurgia, no entanto só o tempo nos mostrará em quais patologias e em que tipo de paciente elas estarão melhor indicadas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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