Tratamento da Artrite no Quadril

Dr. Lafayette de Azevedo Lage

1. Introdução

A articulação do quadril é geralmente chamada de uma articulação ”bola e soquete”. A ”bola” da articulação do quadril, a cabeça do fêmur, está localizada dentro de um ”soquete” chamado acetábulo.

A cabeça do fêmur e o acetábulo são revestidas por uma superfície especial, a cartilagem articular, a qual permite um movimento da articulação suave e indolor. Quando o quadril é lesado ou tem alguma doença, a superfície lisa torna-se áspera e irregular e a cabeça do fêmur raspa o acetábulo causando dor e rigidez. Isto possui diversas causas e é comumente conhecido como ”artrite”. A instalação da dor é gradual, geralmente sempre relacionada à atividade, e aumenta gradativamente e pode estar presente também em repouso. A incapacidade física inclui mancar, espasmo muscular e diminuição da área de mobilidade com aumento da rigidez.

Tratamentos não-operatórios incluem métodos que reduzem o stress no quadril como fisioterapia e medicação. A redução de peso é altamente desejável, uma vez que a perda de dois quilos reduz o stress no quadril durante a marcha no equivalente a seis quilos. O uso de uma bengala é também um método eficaz na redução do stress. Minimizar o stress pela redução de atividade tende a ser benéfica. A fisioterapia e exercícios são recomendáveis para se preservar a força muscular e a área de movimento dentro dos limites da dor. As medicações recomendadas incluem agentes antiinflamatórios não-esteróides tais como aspirina, Indocid, Motrim, Feldene, Naprosyn, Voltaren, etc.

A escolha do plano de tratamento ideal deve ser consistente com o tipo de enfermidade, o grau de dor, a dimensão da imobilidade do quadril e com as alternativas cirúrgicas e não-cirúrgicas.

2. Tipos de Artroplastia e métodos de fixação

A artroplastia total do quadril é uma intervenção designada a substituir as áreas danificadas do quadril. Muitos tipos de artroplastia são utilizados atualmente e podem ser classificados em quatro categorias diferentes.

Artroplastia Total do Quadril Tipo Cabo Fixado com Cimento Acrílico

A era moderna da artroplastia total do quadril iniciou-se em 1962 com Sir John Charnley. Ele utilizava uma bola de aço inoxidável com um cabo curvo para substituir o lado femoral (bola) da articulação e um soquete de plástico de alta densidade para substituir o lado acetabular (soquete). Ambos componentes eram fixados dentro do osso com um polímero acrílico auto-secante, comumente denominado como cimento ósseo.

Diversas gerações de novos desenhos foram criados a partir da prótese original de Charnley, incluindo o Trapezoidal 28. Um dos tipos mais novos de artroplastia total do quadril, o QTA (Quadril Totalmente Antropométrico) utiliza uma prótese femoral do tipo cabo feita de superliga de titânio. A bola é modular, o que permite fazer-se bolas de tamanhos, materiais e comprimento de haste diferentes, para se adaptar ao cabo. A maioria das bolas são atualmente feitas ou de liga cromo-cobalto ou material cerâmico. Um soquete de plástico de alta densidade (polietileno de peso molecular ultra superior) é inserido no acetábulo. Ambos componentes são fixados com cimento acrílico. Algumas das vantagens deste tipo de fixação incluem o grande alivio da dor devido à fixação imediata, menor perda de sangue e recuperação rápida com breve sustentação de peso.

De todos os procedimentos cirúrgicos, a artroplastia total do quadril cimentada convencional é a mais previsível. Entretanto, tem sido experiência generalizada que resultados de longo prazo de cabo femurais cimentados em pacientes jovens, ativos e/ou pacientes pesados não são consistentemente duráveis como desejado. Posteriormente, a taxa de perda de fixação dos componentes acetabulares cimentados aumenta com o tempo, ocasionando certas falhas após 10 ou 15 anos. Por estas razões muitos cirurgiões estão utilizando fixação sem cimento em pacientes mais jovens ou mais ativos.

Se o dispositivo falhar, uma cirurgia de revisão pode ser efetuada, embora os resultados possam não ser tão duráveis. Como a cirurgia original, a durabilidade depende das técnicas utilizadas e a cirurgia de revisão é tecnicamente mais difícil, mas resultados com qualidade podem ser obtidos.

Artroplastia Total do Quadril Tipo Cabo – Fixação sem cimento

Estamos agora na era de utilização em massa de dispositivos que são designados a integrar-se ao osso sem o uso do cimento. Isto é obtido tanto em uma superfície lisa quanto em uma áspera ou até em uma superfície de malha fina ou de micropartículas. O osso deve ser minuciosamente preparado para receber estes dispositivos, porque é necessário que haja uma correta justaposição do osso para que ele cresça em direção à superfície lisa (osteointegração) ou aos poros da superfície porosa (crescimento do osso). A osteointegração e o crescimento do osso permitem uma estabilidade de longo prazo e são os exemplos da fixação sem cimento ou fixação biológica. As coberturas de superfície como HYDROXYAPATITE estão sendo introduzidas também em um esforço para acelerar e/ou reforçar a fixação do osso. Vários dispositivos diferentes que utilizam a fixação sem cimento têm sido empregados desde sua introdução em 1977 nos Estados Unidos e os resultados são bastante estimulantes. Espera-se que estes dispositivos durem mais, mas no momento os sucessos a longo prazo não são ainda conhecidos e aconselha-se certo cuidado em sua aplicação. Alguns pacientes não apresentam um alívio imediato da dor após a cirurgia como é esperado com dispositivos de cabo acrílico, embora a maioria apresenta melhoras com o tempo, pois a fixação torna-se mais rígida.

O sucesso dos dispositivos sem a utilização do cimento na cirurgia de revisão não é muito conhecido, mas eles são especialmente encorajadores nas regiões acetabular e pélvica. Existe a necessidade de ter-se mais experiência antes de que as indicações para dispositivos sem cimento tornem-se bem definidas para os lados femoral e do cabo da articulação do quadril durante a cirurgia de revisão.

Artroplastia Total do Quadril Tipo Cabo com fixação híbrida

Devido ao sucesso dos soquetes sem cimento, hoje é comum combiná-los com um componente femoral cimentado. Esta combinação, conhecida como técnica híbrida, permite que o cirurgião tire proveito de ambas tecnologias e individualize o tratamento para cada lado da articulação.

Artroplastia Parcial do Quadril

Embora os resultados da artroplastia total do quadril tenham sido suficientemente duráveis para pacientes mais idosos, todos os dispositivos possuem certo tempo de vida útil. Na verdade, espera-se que cerca de 95% durem 12 anos em pacientes com mais de 65 anos. Para pacientes mais jovens ou mais ativos que possam requerer uma segunda artroplastia durante a vida, o conceito de artroplastia parcial é atraente. Neste procedimento enfatiza-se a conservação do osso. Diferentemente da artroplastia total com dispositivos com cabo, que requerem a remoção da cabeça e haste do fêmur, tanto a cabeça quanto a haste do fêmur são preservadas nesta técnica. A articulação do quadril lesionada é realinhada pela fixação de uma concha metálica ou cerâmica sobre a cabeça do fêmur redesenhada cirurgicamente. O acetábulo (lado do soquete) é preparado de forma similar à da artroplastia total. Além de preservar o formato original do osso, esta técnica preserva melhor a anatomia natural, a biomecânica da articulação e a estabilidade. Se este dispositivo falhar, haverá mais osso no formato original para se proceder à uma cirurgia de revisão.

A ATQCINC (Artroplastia Total do Quadril por Conchas Internas Não-Concêntricas), técnica de artroplastia parcial foi criada pelos Drs. Amstutz e Clarke em 1973 e usada pela primeira vez em 1975. Esta foi uma das seis técnicas desenvolvidas no mundo em um tempo considerável e consistia de uma concha de metal que era fixada em uma cabaça de fêmur cirurgicamente modelada com cimento acrílico e soquete de polietileno fixado no acetábulo, também com cimento. As técnicas de realinhamento tornaram-se populares no mundo no fim dos anos 70 e início dos anos 80, mas os resultados em outros centros médicos foram desanimadores, em parte devido à dificuldade técnica do procedimento e o frequente afrouxamento do soquete, especialmente em pacientes mais jovens e mais ativos.

Desde 1983 o afrouxamento do soquete tem sido eliminado ao obter-se fixação biológica pelo crescimento ósseo (bone ingrowth) em uma superfície porosa. Este design, o ASP (artroplastia em superfície porosa) tinha originalmente uma concha femoral de liga de titânio com uma rede de fibra e metal que permitia o crescimento ósseo. Enquanto a fixação era reforçada, o desgaste das superfícies de atrito era um problema significativo. Para melhorar a superfície de atrito e minimizar o desgaste, o material do componente femoral foi modificado em 1988 para uma liga de cobalto e cromo. Um componente femoral de cerâmica foi adicionado em 1991 para reduzir ainda mais o desgaste. O design do componente e a técnica cirúrgica também foram aperfeiçoados. O alívio da dor sempre foi excelente e é comparado aos dispositivos do tipo cabo que são fixados com cimento acrílico. As atuais indicações para as próteses de artroplastia em superfície porosa são para pacientes cujo formato original do osso é adequado e cuja durabilidade a longo prazo e facilidade de revisão seriam uma desvantagem distinta, isto é, para aqueles que são mais jovens e/ou mais ativos ou que tenham uma longa expectativa de vida. Entretanto, como todos os problemas potenciais não são bem conhecidos e o procedimento é tecnicamente difícil, seu uso é restrito.

3. Benefícios

Após a artroplastia total do quadril, as superfícies da articulação serão novamente lisas e se movimentarão facilmente. Você poderá praticar atividades físicas, o que antes da cirurgia era impossível. Entretanto, seu quadril não será completamente normal — lembre-se de que você terá uma articulação artificial!

4. Complicações

Todas as cirurgias envolvem riscos, por menores que sejam, por isso os prováveis benefícios devem ser cuidadosamente analisados. Algumas complicações relacionam-se ao procedimento cirúrgico e outras ao delicado equilíbrio do corpo o qual é alterado durante a cirurgia.

As possíveis complicações em qualquer cirurgia incluem: riscos da anestesia, de sangramento, de infecção, de coagulação e de morte. Com as técnicas modernas os riscos da anestesia são mínimos. A anestesia peridural possui a vantagem de maior alívio da dor no pós-operatório e menor perda de sangue. Se houver necessidade de transfusão de sangue, haverá o risco de reação à transfusão ou de uma transmissão de doenças, por isso prefere-se a autotransfusão (com seu próprio sangue) (veja a parte 8). Antibióticos, técnica de alta esterilização e um sistema especial de circulação de ar são utilizados na prevenção de infecções, que podem ocorrer em menos de 1% dos casos. A elevação das pernas, uso de meias elásticas, exercícios dos calcanhares e Coumadin (medicamento para afinar o sangue) são utilizados na prevenção da formação de coágulos. Uma avaliação médica completa pode ajudar na identificação de outros possíveis problemas médicos a fim de que os riscos sejam minimizados.

As possíveis complicações na artroplastia de quadril incluem: uma ligeira diferença no comprimento da perna operada (inabilidade de se restaurar o comprimento posterior da perna ou aumento do comprimento devido ao design da prótese), deslocamento do quadril (raro na artroplastia de superfície), afrouxamento ou desgaste da prótese (relaciona-se ao nível de atividade) e crescimento ósseo excessivo na área da articulação chamado de “osso heterotópico”, o que pode causar rigidez, mas raramente causa dor. Uma medicação antiinflamatória como Indocid pode ser utilizada na prevenção ou na minimização do risco do osso heterotópico. Raramente podem ocorrer problemas na recuperação do trocanter (uma proeminência de osso que é geralmente removida na cirurgia para se obter um melhor acesso à articulação do quadril); fratura do osso (mais comum na prótese do tipo porosa ou Press-Fit); e de fraqueza muscular (particularmente se sua perna estiver sendo aumentada) devido ao alongamento do nervo.

Os implantes de crescimento ósseo podem desenvolver a longo prazo problemas relacionados à junção do osso com as áreas porosas de crescimento, tais como corrosão ou problemas de fixação das camadas porosas irregulares aos componentes. Raramente relatou-se casos de quebra de implantes. Os cabos do tipo de crescimento ósseo ”sem cimento” não são estruturalmente tão firmes como aqueles cujas hastes são lisas e usadas como Press-Fit ou com cimento, mas em geral a força pode ser aumentada ao se utilizar um modelo maior. Não sabemos ainda se estas ou outras complicações não previstas podem evoluir com estes dispositivos futuramente. Visitas anuais de controle nos permitirá avaliar e tratar cuidadosamente qualquer sinal precoce de problemas.

Nossa experiência baseia-se em mais de quatro mil artroplastias totais de quadril realizadas desde 1970 e estes resultados são continuamente atualizados. Como resultado, os médicos possuem conhecimento de todos os tipos de complicações que possam ocorrer e fazem todo o tipo de precaução para minimizá-las. Daí a importância da cooperação no armazenamento de sangue no pré-operatório, administrando-se antibióticos para minimizar as infecções, anticoagulantes profiláticos e usando meias elásticas durante e após a hospitalização para minimizar a formação de coágulos.

5. Cirurgia de Revisão

Um número crescente de pacientes está sendo submetido à cirurgia de revisão. O motivo mais frequente do problema na artroplastia total do quadril é a folga do implante no osso que pode ser causada ou agravada pelo processo de desgaste. A cirurgia de revisão com dispositivos tipo cabo” é realmente mais complexa, tecnicamente mais difícil e requer tempo maior de cirurgia e de hospitalização do que a cirurgia de superfície. A amplitude da cirurgia depende da complexidade da remoção da prótese e da restauração da deficiência do osso. A área do quadril pode necessitar de implantes da área pélvica ou do banco de ossos. Próteses sob medida podem também ser necessárias. Os pacientes que submetem-se a este tipo de cirurgia são recomendados a utilizar constante apoio, como uma bengala, a fim de aumentar a durabilidade daquela prótese. Isto é especialmente recomendável se os pacientes forem jovens (menos de 70 anos), tiverem alto nível de atividade, bastante peso ou outro tipo de stress. Terceira e quarta cirurgias de revisão também já foram efetuadas. Mais uma vez, cada cirurgia de revisão possui desafios especiais e mais difíceis para o cirurgião e para o paciente. Precauções especiais são essenciais para estes tipos de procedimento.

A cirurgia de revisão da artroplastia de superfície é menos delicada uma vez que o fêmur está intacto. Quando a área interna do soquete está bem fixada, o revestimento plástico modular pode ser removido e um novo ser instalado.

Pacientes que possuem um alto risco de ter ou têm osso heterotópico após uma artroplastia podem ser aconselhados a submeterem-se a um tratamento de radioterapia no período pós-operatório. Se o dispositivo for aquele que obtém fixação por crescimento biológico, a área porosa do crescimento será protegida por uma camada de metal que será colocada pelo radioterapeuta.

Pacientes que apresentam infecções na área do quadril são aconselhados a efetuar uma reinserção demorada na artroplastia total do quadril (duas operações, uma para remoção e outra para a reinserção dos implantes); ou troca direta a qual envolve a remoção completa dos implantes infeccionados e reinserir novos em uma mesma operação. Apesar do crescente sucesso destes tipos de cirurgia, precauções especiais são recomendadas, o que inclui monitoramento intenso no período pós-operatório e atenta observação, porque há o risco de recorrência da infecção.

6. Alternativas para a Artroplastia

Uma das alternativas é evitar a cirurgia. Se sua dor pode ser controlada com medicação de modo a deixá-lo confortável e você está satisfeito com seu atual nível de atividade e o movimento de seu quadril, você pode se decidir a esperar.

Cortar o osso da coxa (osteotomia femoral) ou o do pélvis (osteotomia Chiari) a fim de se realinhar o quadril pode ser recomendado se a área de sustentação de peso do quadril puder ser alargada ou tornada mais congruente. A recuperação da osteotomia pode ser mais longa do que a da artroplastia. Devido à sua imprevisibilidade, a osteotomia femoral tem sido menos popular nos Estados Unidos do que na Europa, mas possui a vantagem de não necessitar de próteses artificiais. A osteotomia pode também ser recomendada pela presença de osteonecrose (suprimento insuficiente de sangue) a fim de se girar uma porção relativamente não afetada da cabeça do fêmur na área de sustentação de peso do quadril localizada no soquete.

Além disso, se você tiver osteonecrose precoce em um dos quadris e não houver comprometimento do osso, é recomendável se desintegrar o osso internamente (procedimento de esvaziamento) e possivelmente efetuar-se um enxerto ósseo para facilitar a recuperação e prevenir o comprometimento do osso, o qual necessitaria de algum tipo de artroplastia.

A hemioartroplastia femoral é um procedimento prático quando a cartilagem que reveste o soquete acetabular está normal ou quase normal, mas o lado femoral está atingido, tal como em um paciente que teve um fratura anterior com uma não-consolidação ou se há osteonecrose. Neste caso, apenas o lado femoral da articulação é substituído, ou com um dispositivo tipo cabo, se possível, ou com uma artroplastia de superfície. A qualidade e a durabilidade destes procedimentos dependem do estado da cartilagem articular no soquete, do tamanho apropriado da prótese e do método de fixação. Este tem sido um método muito útil em pacientes que são jovens e permite durabilidade quando comparado à artroplastia total enquanto mantém opções muito boas de revisão.

A artrodese é raramente utilizada, mas é um procedimento especialmente eficaz para pacientes mais jovens, particularmente para aqueles de pequena estatura e que estão saudáveis. A artrodese alivia a dor ao unir a cabeça do fêmur ao acetábulo. Não possui nenhuma das limitações que uma artroplastia ou outros procedimentos têm em termos de restrição do nível de atividade. Se a coluna do paciente estiver móvel e sem sintomas, este é um procedimento muito proveitoso. O método requer geralmente fixação interna com uma placa e parafusos e ocasionalmente imobilização com gesso durante a recuperação. Uma artrodese pode, mais tarde, ser convertida em uma artroplastia total do quadril.
A pseudoartrose (Cirurgia de Girdlestone) envolve a remoção da cabeça do fêmur sem qualquer substituição. O procedimento é utilizado em infecções do quadril e quando o material do osso (bone stock) do paciente é inadequado para outro tipo de procedimento reconstrutivo. Isto deixa o paciente com uma perna mais curta e geralmente menos estável (embora as mudanças sejam menos aparentes após uma falha de superfície quando comparada à falha total do quadril). Após este tipo de cirurgia o paciente quase sempre necessita utilizar pelo menos uma muleta especialmente para longas caminhadas.

7. Estudos Especiais

Para nos auxiliar na seleção do método mais apropriado do tratamento, estudos adicionais podem ser requeridos em um paciente não internado.

Aspiração e Artrograma

A aspiração é desejável para se obter dados sobre a presença ou a ausência de infecções, especialmente se você já teve uma cirurgia. O cirurgião pode aspirar fluído diretamente da articulação do quadril, o que fornecerá dados valiosos. Os resultados da cultura final demora de sete a dez dias. Se uma segunda aspiração for necessária, isto deverá ser feito por radiologistas, que poderão ao mesmo tempo fazer um Artrograma (utilizar de contraste na articulação do quadril) para delinear a cavidade ao redor da articulação. Em geral, estes procedimentos não são dolorosos, embora utilize-se anestesia local. Um pequeno desconforto pode estar presente, mas até o momento, notou-se que ele é transitório e pode ser aliviado com medicação. Estes testes têm sido muito úteis na eliminação ou determinação da presença de infecção e, em alguns casos, no delineamento das áreas de afrouxamento.

Mapeamentos radionucleares

O tipo mais comum de mapeamento é chamado de mapeamento ósseo e que utiliza difosfanato de tecnécio. Este material identifica o suprimento de sangue e a rotação do osso. Outro agente também utilizado é o Technetium Sulfur Colloid, que avalia o estado da médula do osso em seu interior e ao redor da articulação do quadril. Este exame pode ser indicado para pacientes que tem ou tiveram osteonecrose ou no acompanhamento de pacientes que tiveram algum tipo de artroplastia. Ele é especialmente valioso na avaliação da evolução da prótese do tipo crescimento ósseo. Nós normalmente obtemos mapeamentos em série a fim de melhor informá-lo sobre o estado do crescimento ou sobre problemas em potencial. Este agentes são úteis para se detectar o estado de fixação dos implantes (um aspecto importante da durabilidade).

Se houver preocupação sobre um infecção, você poderá fazer um Mapeamento de Radiosótopo Índio-111. Isto envolve a retirada de seu sangue e submetê-lo a um material isotópico (Índio-111) e depois ele é reinjetado. Você retornará no dia seguinte e a área da articulação será mapeada. Este procedimento, às vezes utilizado em conjunto com outros tipos agentes mapeadores, tem nos ajudado a avaliar pacientes que possam ter infecção ou septicemia.

Todos os tipos de agentes isotópicos são relativamente inócuos. A quantidade de radiação geralmente não é maior do que a de simples raio-X. O nível de complicação é mínimo. O mapeamento computadorizado é às vezes combinado com a injeção destes agentes para melhor definir as mudanças em uma forma tridimensional.

Ressonância Magnética

A imagem por meio de ressonância magnética é um tipo especial de estudo que utiliza um grande campo magnético e ondas de rádio para obter imagens do interior do corpo. Esta técnica pode ser útil na avaliação de tecidos moles ao redor do quadril ou na detecção dos primeiros estágios da osteonecrose. Ele não poderá ser efetuado se você já fez uma artroplastia.

Tomografia Axial Computadorizada

Este é um tipo de mapeamento especial de raio-X que pode fornecer dados adicionais sobre a anatomia do pélvis ou do fêmur e sobre a quantidade disponível de Bone Stock. Ele é frequentemente necessário em casos de displasia congênita, mal de Perthes, osteonecrose ou se uma prótese sob medida for necessária.

Densitometria Óssea

Com o passar dos anos seus ossos se modificam em qualidade e quantidade (osteoporose) e também em resposta a um implante. A densitometria óssea é uma técnica que pode medir precisamente estas mudanças.

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